המשרד לביטחון הפנים
הרשות למאבק באלימות סמים ואלכוהול
אודות הרשות בתקשורת סמים והשפעותיהם חקיקה מחקרים ופרסומים צור קשר
הרשות למלחמה בסמים ואלכוהול
חיפוש באתר
חיפוש
<a href="/pages/2009.aspx">מרכזי טיפול למכורים לסמים בסביבה שלך</a>
סקר היום

בקשה למוסד רפואי

בקשה לרישיון/ חידוש רישיון למוסד רפואי לטיפול במשתמי סמים


 
 
bul6_3
תוספת

טופס 1
(תקנה 4)

בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* למוסד רפואי
לטיפול במשתמשים בסמים

תאריך_________

לכבוד

הועדה על פי חוק הפיקוח על מוסדות לטיפול
במשתמשים בסמים, התשנ"ג 1993
באמצעות משרד הרשות הלאומית למלחמה בסמים ואלכוהול
ירושלים/תל-אביב/ חיפה

א.נ.

אני הח"מ מגיש בזה בקשה לרשיון/לחידוש רשיון* כלהלן:

1. שם המוסד ______________________________________________________

2. המען________________________________ מס' טלפון___________________

3. אופן ההתארגנות והשם הרשום (עמותה/חברה/אגודה שיתופית/הקדש/שותפות/בעלות פרטית/אחר)*

השם הרשום _____________________________________________________

4. אם היה רשיון בעבר – תקופת תוקף הרשיון ______________________________

5. המקורות הכספיים לניהול המוסד______________________________________

6. בעלות הרכוש (על שם מי רשומים המקרקעין ולמי שייך הרכוש האחר) ____________

7. תאריך ייסוד של המוסד_____________________________________________

8. שם המנהל ומענו (אם אינו גר במוסד)____________________________________

9. השכלתו של המנהל (פרט)____________________________________________

10. ניסיון המנהל בניהול מוסדות__________________________________________

11. תפוסה מרבית של המוסד (מספר מטופלים)________________________________

12. התפוסה ביום הגשת הבקשה__________________________________________

13. המשרדים המפקחים_______________________________________________

קובץ התקנות 5608, י"ב בתמוז התשנ"ד, 21.6.1994

14. תנאי קבלה (תשלום חד פעמי/תשלום חודשי או שניהם)* (פרט סכומים)_____________

15. האחראי לתשלום: (במקרה של תשלומים חודשיים) –

א. גופים ציבוריים (לפרט)________________________________________

ב. משפחה___________________________________________________

ג. ללא תשלום________________________________________________

ד. אחר_____________________________________________________

16. תיאור המבנה(ים):

האם המוסד מרוכז במבנה אחד _________________ מספר מקומות ___________

במבנים שונים _____________________________ מספרם________________

בביתנים שונים _____________________________ מספרם________________

האם יש אפשרות הרחבה, על ידי בני ה ח דשה או הוספת קומות: (כן/לא)*

(נא לפרט) _______________________________________________________

האם יש תוכניות בניה? (כן/לא)* (אם כן, נא לפרט)___________________________

שטח הרצפה של מבני המוסד (נטו) _____________________________________

האם יש בבנין מעלית (כן/לא)*

החימום בחורף נעשה באמצעות : תנורי נפט/חשמל/גז/הסקה מרכזית/מיזוג אויר/אחר*

17. חדרי מגורים:

מספר חדרי המגורים _______________________________________________

מספר חדרים עם שתי מיטות ________ שטח נטו של החדרים במ"ר__________

מספר חדרים עם שלוש מיטות _______ שטח נטו של החדרים במ"ר __________

מספר חדרים עם ארבע מיטות _______ שטח נטו של החדרים במ"ר __________

18. מבנים רפואיים:

האם קיים חדר חולים במוסד ________ שטח החדר במ"ר______________

מס' המיטות____________________

19. השירות הרפואי והסוציאלי:

ביטוח רפואי (כן/לא)*___________________________________________________________

רופא (כן/לא)* (פרט היקף המשרה) ____________________________________

אחות (כן/לא)* (פרט היקף המשרה)____________________________________

קובץ התקנות 5608, י"ב בתמוז התשנ"ד, 21.6.1994

מרפאה (כן/לא)* __________________________________________

20. דרכי הטיפול:

טיפול פרטני (פרט שיטות הטיפול) _____________________________
טיפול קבוצתי (פרט שיטות הטיפול) ____________________________
טיפול משפחתי (פרט שיטות הטיפול) ___________________________

אחר (פרט) _____________________________________________

21. תקן כוח אדם:

אם בית (כן/לא)* היקף משרה _____________________________
רכז חינוכי (כן/לא)* היקף משרה _____________________________
מדריך מקצועי (כן/לא)* היקף משרה ___________________________
מדריך חברתי (כן/לא)* היקף משרה ____________________________

22. אולמות משותפים :
ציין את כל החללים המשותפים במעון -

חדר אוכל _______________________
חדר תרבות ______________________
שירותי דת _______________________
מועדון __________________________
אולם תרבות ______________________
חדר תעסוקה _____________________
אולם הרצאות ____________________
אחר ____________________________
הערות: __________________________

הנני מצהיר בזה כי הפרטים שמסרתי לעיל הינם מלאים ונכונים.

שם המבקש ותפקידו __________________________________________

מס' תעודת זהות __________________ חתימת המבקש _______________

תאריך _________________________ חותמת (אם יש) _______________

מצורפים:

א. תשריט עם פירוט השימוש בחדרים בתוספת תכנית סניטארית, בקנה מידה 1:100
ב. תקן העובדים לסוגיהם והכשרתם (בצירוף תעודות של השכלה ואישורי ניסיון של המנהל והעובדים).
ג. תקן העובדים בפועל והכשרתם.
ד. מאזן אחרון מבוקר ומאושר (לגבי מעון חדש – הצעת התקציב הראשונה).
ה. אישור לשכת הבריאות בדבר התנאים התברואיים.
ו. אישור שירות הכבאות בדברי סידורי מניעת אש לכיבוי דלקות בתחילתן.
ז. הסכם בין המוסד למטופלים. פוליסות ביטוח.

___________
חתימת המבקש 

קובץ התקנות 5608, י"ב בתמוז התשנ"ד, 21.6.1994

 
סמל מדינת ישראל
English
Русский
العربية
קו חם למידע וייעוץ 1-700-500-508
הקו החם
אגף טיפול ושיקום
אגף אכיפה וחקיקה
אגף חינוך ומניעה
אגף הדרכות ומידע
אגף קהילה
מרכזי טיפול
מחקרי המדען
ספרייה ופרסומים
עלוני הסברה
טפסים
בקשה לקרן החילוט
בקשה לרשיון מוסדי
בקשה למוסד רפואי
בקשה למוסד פנימייתי
בקשה למוסד אמבולטורי
בקשה למוסד משולב
בקשה למוסד אמבולטורי
קישורים
בניית אתרים
כל הזכויות שמורות לרשות למאבק באלימות סמים ואלכוהול © 2011
רח' כנפי נשרים 7, גבעת שאול, ת.ד 3985, ירושלים 91039, טל: 02-5675911 פקס: 02-6513956